肛裂中医护理技术

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简述信息一览：

• 1、病案书写规范住院期间病案书写的内容与要求

病案书写规范住院期间病案书写的内容与要求

1、书写要求 真实性、准确性、及时性和完整性：住院病历应真实反映患者的诊疗过程，内容需准确无误，记录要及时，且信息要完整。使用中文和医学术语：病历书写应使用中文，医学术语需规范，通用外文缩写需有正式译名。公正、清晰：病历书写应公正无私，字迹清晰易辨，表述准确。书写错误处理：如书写过程中出现错误，应用双线划出，并不得涂改。

2、患者在住院期间因救治无效而死亡，应立即书写死亡记录，内容包含：病历摘要、住院期间病情演变、抢救经过、死亡时间、死因、经验教训、最后诊断。

3、第一条： 病历包括门急诊和住院病历，由文字、符号、图表、影像等组成，真实、准确、及时且完整。第二条： 病历书写是通过问诊、查体、辅助检查等获取资料，归纳分析后形成医疗记录的过程，使用中文和医学术语，通用外文缩写需有正式译名。

4、涵盖内容：患者基本信息、入出院记录、授权委托书、知情同意书、手术安全核查等关键内容。病历类型：分为手术与非手术病历，书写需遵循《病历书写基本规范》及相关指导文件，可使用专科化制式病历。排除病例：非***性24小时内入出院或24小时内入院死亡病例不包含在内。

5、病历书写的基本要求 客观、真实、准确：病历内容必须基于患者的实际病情和医疗过程，不得有虚假或夸大之处。及时、完整：病历应在医疗活动过程中及时书写，确保信息的完整性和连续性。

6、病历书写基本规范 第一条 病历是由医疗活动中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料组成的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。第二条 病历书写是医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获取资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

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